FORMULARIO DE ADMISIÓN DE PACIENTES NUEVOS

INFORMACIÓN DEL PACIENTE (ADULTO)

Primer Nombre
Inicial
Apellido(s)
Direccion *
Direccion
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Estado/Provincia
Codigo Postal
¿Qué servicios estás solicitando? *

PADRE / TUTOR LEGAL

Por favor rellene si es padre o tutor del paciente

INFORMACIÓN DEL PACIENTE (NIÑO/A)

POR FAVOR RELLENE SI EL PACIENTE ES UN NIÑO:

FUENTE DE REFERENCIA

Nombre Completo

SEGURO MEDICO PRIMARIO ***DEBE SER COMPLETADO***

SEGURO SECUNDARIO

FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE PACIENTES DE COVID-19

1. ¿Tiene fiebre o se ha sentido acalorado o febril últimamente?
2. ¿Tiene usted tos seca?
3. ¿Ha experimentado falta de aire u otras dificultades para respirar?
4. ¿Tiene usted secreción nasal?
5. ¿Ha tenido recientemente dolor de cabeza o dolor de garganta?
6. ¿Tienes dolor muscular?
7. ¿Tiene síntomas parecidos a los de la gripe, como malestar gastrointestinal, dolor de cabeza o fatiga?
8. ¿Ha perdido o tenido recientemente una reducción en su sentido del gusto o del olfato?
9. ¿Ha estado en contacto con alguien que haya dado positivo en la prueba de COVID-19?
10. ¿Ha dado positivo en la prueba de COVID-19?
11. ¿Tiene usted más de 65 años?
12. ¿Tiene usted enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar, enfermedad renal, diabetes o algún trastorno autoinmune?

Cuestionario de Depresión del Paciente (PHQ-9)

Nombre del Paciente
Nombre del Paciente
Primer Nombre
Apellido

Durante las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le ha molestado alguno de los siguientes problemas?

(0-4) Mínimo o no Monitor; puede no requerir tratamiento. (5-9) Leve. (10-14) Moderado (Use el criterio clínico {duración de los síntomas, deterioro funcional} para determinar la necesidad de tratamiento). (15-19) Moderado Severo. (20-27) Severo (Justifica un tratamiento activo con psicoterapia, medicamentos o una combinación)

Escala de ansiedad de Hamilton (HAM-A)

Nombre del paciente
Nombre del paciente
Primer Nombre
Apellido

A continuación se muestra una lista de frases que describen ciertos sentimientos que tienen las personas. Seleccione una de las cinco respuestas para cada una de las 13 preguntas.

(0 = No presente). (1 = Leve). (2 = Moderado). (3 = Grave). (4 = Muy grave).
Preocupaciones, anticipación de las palabras, anticipación temerosa, irritabilidad.
Sensación de tensión, fatiga, reacción de sobresalto, facilidad para llorar, temblores, sensación de inquietud, incapacidad para relajarse.
De la oscuridad, de los extraños, de la soledad, de los animales, del tráfico, de las multitudes.
Dificultad para conciliar el sueño, sueño interrumpido, sueño insatisfactorio y fatiga al caminar, sueños, pesadillas, terrores nocturnos.
Dificultad de concentración, mala memoria.
Pérdida de interés, falta de placer en los pasatiempos, depresión, caminar temprano, oscilación diurna.
Dolores y molestias, espasmos, rigidez, sacudidas mioclónicas, rechinamiento de dientes, voz inestable, aumento del tono muscular.
Tinnitus, visión borrosa, sofocos, sensación de frío y calor, sensación de debilidad, sensación de pinchazos.
Taquicardia, palpitaciones, dolor en el pecho, latidos en los vasos, sensación de desmayo, latidos perdidos.
Presión o constricción en el pecho, sensación de ahogo, suspiros, disnea.
Dificultad para tragar, gases, dolor abdominal, sensación de ardor, sensación de plenitud abdominal, náuseas, vómitos, borborigmos, diarrea, pérdida de peso, estreñimiento.
Frecuencia de micción, urgencia de micción, amenorrea, menorragia, desarrollo de frigidez, eyaculación precoz, pérdida de la libido, impotencia.
Boca seca, enrojecimiento, palidez, tendencia a sudar, vértigo, tensión, dolor de cabeza, erización del cabello.

SU PROVEEDOR DE ATENCIÓN MÉDICA, ASEGURADORA O PLAN PUEDE REQUERIR UNA REFERENCIA MÉDICA O UNA AUTORIZACIÓN PREVIA Y USTED PUEDE ESTAR OBLIGADO A PAGO PARCIAL O TOTAL POR LOS SERVICIOS PRESTADOS.

AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR/OBTENER INFORMACIÓN CONFIDENCIAL

NOMBRE
NOMBRE
PRIMER NOMBRE
APELLIDO

New Patient Consentimiento del nuevo paciente para el uso y divulgación de información médica para tratamiento, pago u operaciones de atención médicaonsent to the Use and Disclosure of Health Information for Treatment, Payment or Healthcare Operations

Yo,
(el término “yo” se refiere al Paciente o Padre/Tutor legal del niño) comprendo que, como parte de mi atención médica, “Carrousel Health Care Corporation” genera y mantiene registros en papel o electrónicos que describen “mi” (el término “mi” se refiere al padre o al niño) historial médico, síntomas, exámenes y resultados de pruebas, diagnósticos, tratamientos y cualquier plan para la atención o el tratamiento futuros. Comprendo que esta información sirve como: -Una base para planificar mi atención y tratamiento, -Un medio de comunicación entre los muchos profesionales de la salud que contribuyen a mi atención, -Una fuente de información para aplicar mi diagnóstico e información quirúrgica a mi factura, -Un medio por el cual un tercero pagador puede verificar que los servicios facturados se proporcionaron realmente, y -Una herramienta para operaciones de atención médica de rutina, como evaluar la calidad y revisar la competencia de los profesionales de la atención médica. Comprendo y he recibido un Aviso de prácticas de información que proporciona una descripción más completa de los usos y divulgaciones de información. Entiendo que tengo los siguientes derechos y privilegios: -El derecho a revisar el aviso antes de firmar este consentimiento, -El derecho a oponerme al uso de mi información médica para fines de directorio, y -El derecho a solicitar restricciones en cuanto a cómo se puede usar o divulgar mi información médica para llevar a cabo tratamientos, pagos u operaciones de atención médica. Entiendo que “Therapy” no está obligado a aceptar las restricciones solicitadas. Entiendo que puedo revocar este consentimiento por escrito, excepto en la medida en que la organización ya haya tomado medidas en función de ello. También entiendo que al negarme a firmar este consentimiento o revocarlo, esta organización puede negarse a tratarme según lo permitido por la Sección 164.506 del Código de Regulaciones Federales. Entiendo además que “Therapy” se reserva el derecho de cambiar su aviso y prácticas antes de la implementación, de conformidad con la Sección 164.520 del Código de Regulaciones Federales. Si “Therapy” cambia su aviso, enviarán una copia de cualquier aviso revisado a la dirección que proporcioné (ya sea correo postal de EE. UU. o, si acepto, correo electrónico).
Entiendo que, como parte del tratamiento, pago o operaciones de atención médica de esta organización, puede resultar necesario divulgar mi información médica protegida a otra entidad, y doy mi consentimiento para dicha divulgación para estos usos permitidos, incluidas las divulgaciones por mensaje de texto, fax y/o correo electrónico.

Formulario de autorización de HIPAA

Yo,
Autorizo ​​a “CARROUSEL HEALTH CARE CORPORATION” y a todos los empleados a analizar y/o recibir información médica, incluidos los registros médicos, sobre todos y cada uno de los aspectos de la atención médica previa del paciente por parte de un médico, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional o del habla u otro profesional médico. Esta autorización es necesaria para obtener información médica de acuerdo con la regla de privacidad detallada en HIPPA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996).

Declaración de derechos y responsabilidades del paciente de Florida Estatuto de Florida 381.026

(1) TÍTULO BREVE. –Esta sección puede citarse como la “Carta de derechos y responsabilidades del paciente de Florida”. (2) DEFINICIONES. –Según se utiliza en esta sección y en la sección 381.0261, el término: 1. a) “Departamento” significa el Departamento de Salud. 2. b) “Centro de atención médica” significa un centro con licencia conforme al capítulo 395. 3. c) “Proveedor de atención médica” significa un médico con licencia conforme al capítulo 458, un médico osteópata con licencia conforme al capítulo 459 o un médico podiatra con licencia conforme al capítulo 461. 4. d) “Proveedor responsable” significa un proveedor de atención médica que es principalmente responsable de la atención al paciente en un centro de atención médica o en el consultorio del proveedor. (3) PROPÓSITO. –El propósito de esta sección es promover los intereses y el bienestar de los pacientes de los proveedores de atención médica y de los centros de atención médica, y promover una mejor comunicación entre el paciente y el proveedor de atención médica. La intención de la Legislatura es que los proveedores de atención médica comprendan su responsabilidad de brindarles a sus pacientes una comprensión general de los procedimientos que se les realizarán y de brindarles información relacionada con su atención médica para que puedan tomar decisiones de manera informada después de considerar la información relacionada con su condición, las alternativas de tratamiento disponibles y los riesgos y peligros sustanciales inherentes a los tratamientos. La intención de la Legislatura es que los pacientes comprendan en general sus responsabilidades hacia los proveedores de atención médica y los centros de atención médica. La intención de la Legislatura es que la provisión de dicha información a un paciente elimine posibles malentendidos entre pacientes y proveedores de atención médica. Es una política pública del estado que los intereses de los pacientes se reconozcan en la declaración de derechos y responsabilidades de un paciente y que un centro de atención médica o un proveedor de atención médica no puedan exigirle a un paciente que renuncie a sus derechos como condición del tratamiento. Esta sección no se utilizará para ningún propósito en ninguna acción civil o administrativa y no amplía ni limita ningún derecho o recurso provisto bajo ninguna otra ley. (4) DERECHOS DE LOS PACIENTES. – Cada centro o proveedor de atención médica deberá observar las siguientes normas: (a) Dignidad individual. -1. La dignidad individual de un paciente debe ser respetada siempre y en todas las ocasiones. 2. Todo paciente al que se le proporcionen servicios de atención médica conserva ciertos derechos a la privacidad, que deben respetarse sin tener en cuenta el estado económico del paciente o la fuente de pago de su atención. Los derechos del paciente a la privacidad deben respetarse en la medida en que sean compatibles con la prestación de atención médica adecuada al paciente y con la administración eficiente del centro de atención médica o el consultorio del proveedor. Sin embargo, este subpárrafo no impide la discusión necesaria y discreta del caso o examen de un paciente por parte del personal médico apropiado. 3. Un paciente tiene derecho a una respuesta rápida y razonable a una pregunta o solicitud. Un centro de atención médica responderá de manera razonable a la solicitud del proveedor de atención médica de un paciente para servicios médicos al paciente. El centro de atención médica también deberá responder de manera razonable a la solicitud del paciente de otros servicios habitualmente prestados por el centro de atención médica en la medida en que dichos servicios no requieran la aprobación del proveedor de atención médica del paciente o no sean incompatibles con el tratamiento del paciente. 4. Un paciente en un centro de atención médica tiene derecho a conservar y usar ropa o pertenencias personales según lo permita el espacio, a menos que hacerlo infrinja el derecho de otro paciente o esté contraindicado médicamente o programáticamente por razones médicas, de seguridad o programáticas documentadas. (b) Información. -1. Un paciente tiene derecho a saber el nombre, la función y las calificaciones de cada proveedor de atención médica que le brinde servicios médicos. Un paciente puede solicitar dicha información a su proveedor responsable o al centro de atención médica en el que esté recibiendo servicios médicos. 2. Un paciente en un centro de atención médica tiene derecho a saber qué servicios de apoyo al paciente están disponibles en el centro. 3. El paciente tiene derecho a que su proveedor de atención médica le proporcione información sobre el diagnóstico, el curso de tratamiento planificado, las alternativas, los riesgos y el pronóstico, a menos que sea médicamente desaconsejable o imposible proporcionar esta información al paciente, en cuyo caso la información debe entregarse al tutor del paciente o a una persona designada como representante del paciente. El paciente tiene derecho a rechazar esta información. 4. El paciente tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento basado en la información requerida por este párrafo, excepto que la ley disponga lo contrario. El proveedor responsable deberá documentar cualquier rechazo de este tipo. 5. El paciente en un centro de atención médica tiene derecho a saber qué reglas y regulaciones del centro se aplican a la conducta del paciente. 6. El paciente tiene derecho a expresar sus quejas a un médico. (c) Información financiera y divulgación. -1. Un paciente tiene derecho a que el proveedor responsable, su designado o un representante del centro de atención médica le proporcione, si lo solicita, información completa y asesoramiento necesario sobre la disponibilidad de recursos financieros conocidos para la atención médica del paciente. 2. Un proveedor de atención médica o un centro de atención médica deberá, si se lo solicita, divulgar a cada paciente que sea elegible para Medicare, antes del tratamiento, si el proveedor de atención médica o el centro de atención médica en el que el paciente está recibiendo servicios médicos acepta la asignación bajo el reembolso de Medicare como pago total por los servicios médicos y el tratamiento brindado en el consultorio del proveedor de atención médica o el centro de atención médica. 3. Un proveedor de atención médica o un centro de atención médica deberá, a solicitud, proporcionar a un paciente, antes de la prestación de servicios médicos, un estimado razonable de los cargos por dichos servicios. Dicho estimado razonable no impedirá que el proveedor de atención médica o el centro de atención médica exceda el estimado o haga cargos adicionales en función de los cambios en la condición del paciente o las necesidades de tratamiento. 4. Un paciente tiene derecho a recibir una copia de una factura detallada a solicitud. Un paciente tiene derecho a que se le dé una explicación de los cargos a solicitud. (d) Acceso a la atención médica. -1. Un paciente tiene derecho a un acceso imparcial a tratamiento médico o adaptaciones, independientemente de su raza, origen nacional, religión, discapacidad o fuente de pago. 2. Un paciente tiene derecho a tratamiento para cualquier condición médica de emergencia que se deteriorará por no proporcionar dicho tratamiento. 3. Un paciente tiene derecho a acceder a cualquier modo de tratamiento que, a su propio juicio y al juicio de su médico, sea lo mejor para el paciente, incluidos los tratamientos de atención médica complementarios o alternativos, de conformidad con las disposiciones del art. 456.41. (e) Investigación experimental. — Además de las disposiciones de la sección 766.103, un paciente tiene derecho a saber si el tratamiento médico es para fines de investigación experimental y a dar su consentimiento antes de participar en dicha investigación experimental. Para cualquier paciente, independientemente de su capacidad de pago o fuente de pago para su atención, la participación debe ser una cuestión voluntaria; y un paciente tiene derecho a negarse a participar. El consentimiento o rechazo del paciente debe documentarse en el historial de atención del paciente. (f) Conocimiento del paciente de sus derechos y responsabilidades. — Al recibir atención médica, los pacientes tienen derecho a conocer sus derechos y responsabilidades. (5) RESPONSABILIDADES DE LOS PACIENTES. –Todo paciente de un proveedor de atención médica o de un centro de atención médica deberá respetar el derecho del proveedor de atención médica y del centro de atención médica a esperar un comportamiento de parte de los pacientes que, considerando la naturaleza de su enfermedad, sea razonable y responsable. Cada paciente deberá cumplir con las responsabilidades descritas en el siguiente resumen. (6) RESUMEN DE DERECHOS Y RESPONSABILIDADES. –Cualquier proveedor de atención médica que trate a un paciente en un consultorio o en cualquier centro de atención médica autorizado bajo el capítulo 395 que brinde servicios y atención de emergencia o servicios y atención ambulatoria a un paciente, o admita y trate a un paciente, deberá adoptar y poner a disposición del paciente, por escrito, una declaración de los derechos y responsabilidades de los pacientes, que incluya lo siguiente: RESUMEN DE LA DECLARACIÓN DE DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE DE FLORIDA La ley de Florida requiere que su proveedor de atención médica o centro de atención médica reconozca sus derechos mientras recibe atención médica y que respete el derecho del proveedor de atención médica o centro de atención médica a esperar cierta conducta por parte de los pacientes. Puede solicitar una copia del texto completo de esta ley a su proveedor de atención médica o centro de atención médica. A continuación, se incluye un resumen de sus derechos y responsabilidades: Un paciente tiene derecho a ser tratado con cortesía y respeto, con aprecio de su dignidad individual y con protección de su necesidad de privacidad. El paciente tiene derecho a una respuesta rápida y razonable a sus preguntas y solicitudes. El paciente tiene derecho a saber quién le proporciona los servicios médicos y quién es responsable de su atención. El paciente tiene derecho a saber qué servicios de apoyo al paciente están disponibles, incluso si hay un intérprete disponible si no habla inglés. El paciente tiene derecho a saber qué normas y reglamentos se aplican a su conducta. El paciente tiene derecho a que el proveedor de atención médica le proporcione información sobre el diagnóstico, el plan de tratamiento, las alternativas, los riesgos y el pronóstico. El paciente tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento, salvo que la ley disponga lo contrario. El paciente tiene derecho a que se le proporcione, si lo solicita, información completa y el asesoramiento necesario sobre la disponibilidad de recursos financieros conocidos para su atención. El paciente que es elegible para Medicare tiene derecho a saber, si lo solicita y antes del tratamiento, si el proveedor de atención médica o el centro de atención médica acepta la tarifa de asignación de Medicare. El paciente tiene derecho a recibir, si lo solicita, antes del tratamiento, un cálculo razonable de los cargos por la atención médica. El paciente tiene derecho a recibir una copia de una factura detallada, razonablemente clara y comprensible y, si lo solicita, a que se le expliquen los cargos. El paciente tiene derecho a un acceso imparcial a tratamiento médico o adaptaciones, independientemente de su raza, origen nacional, religión, discapacidad o fuente de pago. El paciente tiene derecho a recibir tratamiento para cualquier condición médica de emergencia que se deteriore por no recibir tratamiento. El paciente tiene derecho a saber si el tratamiento médico es para fines de investigación experimental y a dar su consentimiento o negarse a participar en dicha investigación experimental. El paciente tiene derecho a expresar sus quejas sobre cualquier violación de sus derechos, tal como se establece en la ley de Florida, a través del procedimiento de quejas del proveedor de atención médica o del centro de atención médica que lo atendió y ante la agencia de licencias estatal correspondiente. El paciente es responsable de proporcionar al proveedor de atención médica, según su leal saber y entender, información precisa y completa sobre sus dolencias actuales, enfermedades pasadas, hospitalizaciones, medicamentos y otros asuntos relacionados con su salud. El paciente es responsable de informar al proveedor de atención médica sobre cambios inesperados en su condición. El paciente es responsable de informar al proveedor de atención médica si comprende el curso de acción contemplado y lo que se espera de él. El paciente es responsable de seguir el plan de tratamiento recomendado por el proveedor de atención médica. El paciente es responsable de cumplir con las citas y, cuando no pueda hacerlo por cualquier motivo, de notificar al proveedor de atención médica o al centro de atención médica. El paciente es responsable de sus acciones si rechaza el tratamiento o no sigue las instrucciones del proveedor de atención médica. El paciente es responsable de garantizar que las obligaciones financieras de su atención médica se cumplan lo antes posible. El paciente es responsable de cumplir las normas y reglamentos del centro de atención médica que afecten la atención y la conducta del paciente.

CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE PARA EL ACUERDO DE SERVICIO

Doy mi consentimiento para que el tratamiento se brinde en las siguientes ubicaciones.
FIRMA: PACIENTE / PADRE / TUTOR LEGAL