Carrousel Always with You Carrousel Therapy Center Nuevo Formulario de Referencia CLIENT INFORMATION PRIMER NOMBRE * APELLIDO * NOMBRE COMPLETO * NOMBRE DEL PADRE/TUTOR CONDADO * SeleccioneBrevardOrangeOsceolaPolkSeminoles FECHA DE REFERENCIA * FECHA DE NACIMIENTO * SEXO * SeleccioneMasculinoFemenino GRUPO ETNICO SeleccioneHispano o LatinoNo Hispano o Latino RAZA SelectIndio americano o nativo de AlaskaAsiaticoNegro o AfroamericanoNativo hawaiano u otro isleño del PacíficoBlanco SSN TELÉFONO DE CASA * TELÉFONO MÓVIL * TELÉFONO PREFERIDO * SeleccioneCasaMóvil Direccion * CIUDAD * ESTADO * CODIGO POSTAL * LENGUAGE PREFERIDO * English Spanish ESCUELA GRADO ESE CLIENTE ID SERVICIO REQUERIDO SERVICIO REQUERIDO (Seleccione todas las opciones que correspondan) * EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA CONSEJERO DE SALUD MENTAL Manejo de medicamentos GESTIÓN DE CASOS DIRIGIDOS SERVICIOS DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL PRUEBAS PSICOLÓGICAS MOTIVO DE LA REFERENCIA REASON FOR REFERRAL (Select all that apply) * DEPRESIÓN HURTO AGRESIÓN VERBAL COMPORTAMIENTO SEXUAL INAPROPIADO NO CUMPLIMIENTO TRAUMA ANXIEDAD ABUSO DE DROGAS ADD/ADHD OTROS SINTOMASOTROS SINTOMAS TRATAMIENTO ACTUAL O ANTERIOR TRATAMIENTO ACTUAL (Por favor, explique) TRATAMIENTO PREVIO (Por favor, explique) DIAGNÓSTICO (Por favor, explique) MEDICAMENTOS (Por favor escriba todos sus medicamentos) COMENTARIOS INFORMACIÓN DEL MÉDICO NOMBRE DEL MÉDICO NPI DEL MÉDICO TELÉFONO DEL MÉDICO FAX DEL MÉDICO INFORMACIÓN DEL SEGURO INFORMACIÓN DEL SEGURO * AETNA SIMPLY MAGELLAN MEDICAID MEDICARE FLORIDA HELATH SOLUTIONS SELF PAY CIGNA FREEDOM SUNSHINE HUMANA UNITED HELATH CARE TRICARE MOLINA OSCAR OtherOther IDENTIFICACIÓN DEL SEGURO (NUMERO) * OTRO ID DEL SEGURO SECUNDARIO FUENTE DE REFERENCIA NOMBRE COMPLETO DE LA REFERENCIA * CORREO ELECTRÓNICO DE REFERENCIA * TELÉFONO DE REFERENCIA FAX DE REFERENCIA TERAPEUTA SOLICITADO POR REFERENCIA: MOTIVO DE LA REMISIÓN FORMULARIO DE LIBERACIÓN DE HIPPA NOMBRE * NOMBRE Primer Nombre e Iniciales Primer Nombre e Iniciales Apellido Apellido AUTORIZACIÓN y RECONOCIMIENTOS Firma * signature keyboard Clear Fecha * DIVULGACIÓN DE REGISTROS MÉDICOS Firma * signature keyboard Clear Fecha * Cuestionario de Depresión del Paciente (PHQ-9) Nombre del Paciente Nombre del Paciente Primer Nombre Primer Nombre Apellido Apellido Fecha Durante las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le ha molestado alguno de los siguientes problemas? (0-4) Mínimo o no Monitor; puede no requerir tratamiento. (5-9) Leve. (10-14) Moderado (Use el criterio clínico {duración de los síntomas, deterioro funcional} para determinar la necesidad de tratamiento). (15-19) Moderado Severo. (20-27) Severo (Justifica un tratamiento activo con psicoterapia, medicamentos o una combinación) 1. Poco interés o placer en hacer las cosas. * Por favor seleccione unoNo problemas (0)Varios días (1)Más de la mitad de los días (2)Casi todos los días (3) 2. Sentirse deprimido, desanimado o sin esperanza. * Por favor seleccione unoNo problemas (0)Varios días (1)Más de la mitad de los días (2)Casi todos los días (3) 3. Dificultad para conciliar el sueño o permanecer dormido, o dormir demasiado. * Por favor seleccione unoNo problemas (0)Varios días (1)Más de la mitad de los días (2)Casi todos los días (3) 4. Sentirse cansado o tener poca energía. * Por favor seleccione unoNo problemas (0)Varios días (1)Más de la mitad de los días (2)Casi todos los días (3) 5. Falta de apetito o comer en exceso. * Por favor seleccione unoNo problemas (0)Varios días (1)Más de la mitad de los días (2)Casi todos los días (3) 6. Sentirse mal consigo mismo, o que es un fracaso, o que se ha decepcionado a sí mismo o a su familia. * Por favor seleccione unoNo problemas (0)Varios días (1)Más de la mitad de los días (2)Casi todos los días (3) 7. Dificultad para concentrarse en cosas como leer el periódico o ver la televisión. * Por favor seleccione unoNo problemas (0)Varios días (1)Más de la mitad de los días (2)Casi todos los días (3) 8. Moverse o hablar tan lentamente que otras personas puedan notarlo, o lo contrario (moverse mucho más de lo normal). * Por favor seleccione unoNo problemas (0)Varios días (1)Más de la mitad de los días (2)Casi todos los días (3) 9. Pensamientos de que estaría mejor muerto o de hacerse daño. * Por favor seleccione unoNo problemas (0)Varios días (1)Más de la mitad de los días (2)Casi todos los días (3) Escala de ansiedad de Hamilton (HAM-A) Nombre del paciente Nombre del paciente Primer Nombre Primer Nombre Apellido Apellido Fecha A continuación se muestra una lista de frases que describen ciertos sentimientos que tienen las personas. Seleccione una de las cinco respuestas para cada una de las 13 preguntas. (0 = No presente). (1 = Leve). (2 = Moderado). (3 = Grave). (4 = Muy grave). 1. Estado de ánimo ansioso * 0 1 2 3 4 Preocupaciones, anticipación de las palabras, anticipación temerosa, irritabilidad. 2. Tensión * 0 1 2 3 4 Sensación de tensión, fatiga, reacción de sobresalto, facilidad para llorar, temblores, sensación de inquietud, incapacidad para relajarse. 3. Miedos * 0 1 2 3 4 De la oscuridad, de los extraños, de la soledad, de los animales, del tráfico, de las multitudes. 4. Insomnio * 0 1 2 3 4 Dificultad para conciliar el sueño, sueño interrumpido, sueño insatisfactorio y fatiga al caminar, sueños, pesadillas, terrores nocturnos. 5. Intelectual * 0 1 2 3 4 Dificultad de concentración, mala memoria. 6. Estado de ánimo depresivo * 0 1 2 3 4 Pérdida de interés, falta de placer en los pasatiempos, depresión, caminar temprano, oscilación diurna. 7. Somático (muscular) * 0 1 2 3 4 Dolores y molestias, espasmos, rigidez, sacudidas mioclónicas, rechinamiento de dientes, voz inestable, aumento del tono muscular. 8. Somático (sensorial) * 0 1 2 3 4 Tinnitus, visión borrosa, sofocos, sensación de frío y calor, sensación de debilidad, sensación de pinchazos. 9. Síntomas cardiovasculares * 0 1 2 3 4 Taquicardia, palpitaciones, dolor en el pecho, latidos en los vasos, sensación de desmayo, latidos perdidos. 10. Síntomas respiratorios * 0 1 2 3 4 Presión o constricción en el pecho, sensación de ahogo, suspiros, disnea. 11. Síntomas gastrointestinales * 0 1 2 3 4 Dificultad para tragar, gases, dolor abdominal, sensación de ardor, sensación de plenitud abdominal, náuseas, vómitos, borborigmos, diarrea, pérdida de peso, estreñimiento. 12. Síntomas genitourinarios * 0 1 2 3 4 Frecuencia de micción, urgencia de micción, amenorrea, menorragia, desarrollo de frigidez, eyaculación precoz, pérdida de la libido, impotencia. 13. Síntomas autonómicos * 0 1 2 3 4 Boca seca, enrojecimiento, palidez, tendencia a sudar, vértigo, tensión, dolor de cabeza, erización del cabello. Submit If you are human, leave this field blank.
